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| CHIRURGIE ESTHETIQUE - RIDES |
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CHIRURGIE ESTHETIQUE > RIDES |
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INTRODUCTION |
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Les moyens médicaux pour atténuer les rides sont nombreux. Le choix de chaque technique va dépendre d’un examen clinique soigneux en fonction de l’âge, du type de peau, du type de rides à traiter et des préoccupations esthétiques propres à chaque patient ou chaque patiente. Il existe trois types de traitement médical des rides qui peuvent dans certains cas s’associer : - les dermabrasions dominées par l’utilisation des peelings au laser et des peelings chimiques. - le comblement des rides et des creux du visage (injection de produits et injection de graisse : lipostructure) - la toxine botulique progrès le plus récent et le plus efficace dans le traitement des rides.  INTRODUCTION C’est certainement la méthode la plus révolutionnaire de ces dernières années car elle est simple et donne des résultats spectaculaires. Utilisée depuis longtemps en neurologie et en ophtalmologie pour traiter torticolis et spasme des paupières, la toxine botulique a récemment étendu son application au traitement des rides du visage. PRINCIPE La toxine botulique est une neurotoxine extraite du clostridium botulinium. Il ne s’agit pas d’un produit de comblement car la toxine agit sur la cause de la ride, c’est à dire la fibre musculaire dont la contraction est responsable de la ride. Elle agit en bloquant la transmission neuro-musculaire provoquant une relaxation musculaire durable, ce qui se traduit en surface par une atténuation des rides. Schéma INDICATIONS Les injections s’adressent aux hommes comme aux femmes, dès l’apparition des premières rides. Les sites d’actions : La toxine botulique est surtout utilisée pour les rides du haut du visage : Rides du lion situées entre les sourcils, rides frontales, rides de la patte d’oie et sous orbitaires des paupières inférieures. Schéma des sites d’injections. Elle peut également : - provoquer un relèvement harmonieux du sourcil et ainsi éclairer le regard. - Elle permet également d’atténuer les rides péri-buccales autour de la bouche - de relever la commissure des lèvres, - plus récemment elle peut remonter légèrement la pointe du nez. -Dans certains cas elle permet aussi d’atténuer les cordes musculaires du cou. Par contre elle n’agit pas sur l’affaissement des tissus cutanéo-musculaires et graisseux ou seul un lifting et une chirurgie des paupières peuvent agir, les deux traitement étant souvent associés. Evidemment les expressions sont conservées car la toxine agit de façon sélective sur les fibres musculaires responsable de telle ou telle ride. Il n’existe aucun risque d’allergie (aucun test préalable n’est donc nécessaire). La toxine botulique a récemment été utilisée dans le traitement de l’hyperhidrose ou hypersudation au niveau des aisselles et des mains et ceci avec beaucoup de succès. Elle bloque ainsi la production de sueur par les glandes sudorales, déclenchée par le stress, les émotions ou la chaleur. Cette hypersudation constitue un handicap à la fois fonctionnel et social très important chez certains patients. La toxine est donc un progrès considérable apportant un grand confort pour ces patients. CONTRE-INDICATIONS Elles sont rares : - les maladies neuro-musculaires, les myopathies, les paralysies faciales - la grossesse et l’allaitement, les troubles de la coagulation. PROTOCOLE les sites d’injections et les doses seront adaptées en fonction du désir de la patiente ou du patient. Le protocole d’injection nécessite de la part du praticien une parfaite connaissance de la dynamique musculaire de la partie supérieure du visage (c’est à dire connaissance de l’anatomie des muscles du visage, de leur mode d’action et de leur force de contraction). Ceci permettra au praticien de bien situer les points d’injection et d’évaluer les doses à chaque points d’injection. -Il est conseillé au patient de ne pas prendre d’aspirine dans les 10 jours qui précèdent et qui suivent la séance, pour éviter les ecchymoses(de l’arnica est souvent prescrit). La séance est peu douloureuse et donc ne nécessite aucune prémédication ou anesthésie locale. Elle va durer une dizaine de minutes. Le praticien repère soigneusement à l’aide d’un marqueur les points d’injections sur un patient légèrement demi-assis. Ceux-ci laissent peu de marques, parfois une petite ecchymose autour des yeux lorsque l’on traite les rides de la patte d’oie et qui disparaîtra en 3-4 jours. Ces petites ecchymoses sont en général faciles à camoufler. Dans les suites, quelques précautions sont nécessaires : - ne pas s’allonger dans les 3 heures qui suivent . - ne pas masser les points d’injection pour éviter la diffusion du produit. Dans les suites immédiates il peut parfois se produire quelques maux de tête ou une sensation de tension frontale qui s’estompe rapidement en quelques heures ou en quelques jours. Les premiers effets apparaissent au 4ème jour et deviennent maximum au 15ème jour. Ceux-ci disparaissent en moyenne en 4 à 5 mois après la première séance. Les séances suivantes seront plus efficaces et plus durables. On préconise une séance tous les 4à5 mois pendant un an à un an et demi, puis une séance d’entretien tous les 9 mois à un an pour stabiliser le résultat. Il faut éviter les séances d’injections trop rapprochées (au moins 3 mois d’espace) : - pour éviter la formation d’anticorps antitoxine qui rendrait les injections suivantes inefficaces . - pour éviter un aspect trop figé du visage. Photos RISQUES Ceux-ci sont très faibles, si l’on respecte les doses et les sites d’injections. - Ils sont surtout visibles dans les cas d’injections excessives, trop près de l’œil (injection mal orientée ou trop profonde) qui peut entraîner une chute transitoire de la paupière supérieure ou ptosis qui disparaît totalement en quelques semaines. Ce risque a pratiquement disparu avec les nouveaux protocoles d’injection. - De petites imperfections peuvent parfois survenir (petites asymétries ou insuffisance de résultat qui peuvent être corrigées par une injection dans le mois suivant la première injection. CONCLUSION Parfaitement efficace sur la partie supérieure du visage, les injections de toxine botulique constituent un bon complément en cas de chirurgie du bas du visage (voir chapitre LIFTING) Elle permet donc de retarder le lifting frontal par un protocole simple. Dans tous les cas malgré la faiblesse des risques, les injections doivent être pratiquées par des spécialistes expérimentés connaissant parfaitement leur dosage et leurs sites d’injection. Il n’est pas question de modifier l’expression du visage mais simplement de l’éclaircir par le traitement de telle ou telle ride. Le champ d’action de la toxine botulique s’est élargi également par le traitement de l’hypersudation et palmaire avec des résultats assez spectaculaires. 2. LE COMBLEMENT DES RIDES ET DES CREUX DU VISAGE LES PRODUITS DE COMBLEMENT MODERNES Ils constituent souvent une méthode d’attente avant toute chirurgie chez les personnes peu âgées, mais comme pour le botox ,ils peuvent être associés à un traitement chirurgical pour compléter le résultat. Il existe deux types de produit de complément, résorbable ou non résorbable. A / LES PRODUITS RESORBABLES qui vont combler de façon naturelle mais pas définitive les rides et les sillons. 1. Le collagène , le plus anciennement utilisé. Préparé à partir de collagène purifié bovin, il nécessite 2 tests préalables à 15 jours- 3 semaines d’intervalle pour éliminer toute réaction d’allergie. On peut l’utiliser dans de nombreux sites selon sa concentration : -collagène peu concentré pour les rides autour des yeux ou autour de la bouche sur des peaux fines. -collagène plus concentré pour les sillons plus marqués et qui sera injectés plus profondément (sillons naso-géniens, rides du lion et augmentation des lèvres). Le principal reproche que l’on peut faire au collagène est son manque de tenue (entre 3 et 6 mois). Un autocollagène est actuellement expérimenté aux Etats-Unis. Il semble prometteur mais il n’est pas encore d’actualité en France. 2. L’acide hyaluronique Ce produit s’impose actuellement comme le produit de comblement de référence alliant efficacité et sécurité. Il s’agit d’une substance naturellement présente dans le derme. Il a donc l’énorme avantage de ne pas présenter de risque d’allergie. Il n’y a donc pas de test préalable avant toute injection. Il va maintenir l’hydratation des tissus et se résorber lentement au fil du temps. Il ne contient aucun dérivé d’origine animale et n’est donc pas reconnu comme un corps étranger. Les séances d’injections durent entre 10 et 15 mn, se réalisent au cabinet sans anesthésie ni prémédication. Seule une pommade anesthésiante (Emla) peut être appliquée sur la zone à injecter rendant la séance quasiment indolore(sauf pour le contour des lèvres où une petite anesthésie locale est parfois nécessaire). Le résultat du comblement est immédiat. Vous pouvez donc reprendre votre travail et vos activités habituelles immédiatement après les injections. Il existe comme le collagène à des concentrations différentes : - produit peu concentré : pour la patte d’oie et les rides autour de la bouche. - plus concentré, en injections plus profondes : . Pour les sillons naso-géniens, les plis d’amerture, et le remodelage des lèvres(contour et volume,voir chapitre bouche), . Egalement pour rendre les pommettes plus saillantes et remodeler les joues. schéma Deux séances espacées d’un mois sont souvent nécessaires pour optimiser et pérenniser le résultat. . Le volume de comblement est très intéressant avec ce produit et sa durée de vie est de l’ordre de 9 mois parfois un an, selon les peaux et les zones injectées. Dans les suites d’injection, une petite réaction inflammatoire peut survenir avec une petite rougeur pendant 2 jours. Les contre-indications sont rares : maladies cutanées (les injections ne peuvent être réalisées qu’en peau saine) maladie auto-immune, femme enceinte ou allaitant. B / LES PRODUITS NON RESORBABLES Le principe d’action de ces produits est d’engendrer une réaction cicatricielle autour du produit non résorbable (création d’une fibrose faite de collagène autour du corps étranger). Le résultat va dépendre de la capacité à fabriquer du tissu cicatriciel autour des molécules étrangères. Deux séances sont souvent nécessaires espacées de deux mois avant l’obtention d’un résultat suffisant. Néanmoins, il existe quelque soit le produit non résorbable, un risque de réaction inflammatoire allergique et d’autre part le volume de comblement est inférieur au produit résorbable. Enfin à l’opposer des produits résorbables, le résultat n’est pas immédiat. Il existe différents types de produits injectables non résorbables : - produit à base d’hydrogel mélangé à l’acide hyaluronique - produit à base de micro-billes de métacrylate mélangées avec du collagène nécessitant un test préalable. - enfin les silicones liquides injectables sont actuellement interdits en France. INJECTION DE GRAISSE OU LIPOSTRUCTURE INTRODUCTION La lipostructure constitue un progrès considérable grâce à l’amélioration récente des techniques de prélèvement et d’injection de la graisse. Le champ d’action de cette technique s’est élargi aussi bien chirurgie esthétique qu’en chirurgie réparatrice. Les anciennes techniques d’injection de graisse donnaient des résultats peu durables, la fonte de la graisse étant rapide. Actuellement la graisse prélevée subie une préparation plus sophistiquée avec centrifugation et lavages successifs (méthode du Dr COLEMAN). On obtient alors une graisse plus pure et de meilleure qualité qui prendra mieux dans les zones à combler. On peut parler de « greffe de graisse » ou de micro-greffes adipocytaires, l’adipocyte étant la cellule graisseuse. INDICATIONS La lipostructure peut être utilisée de façon isolée ou en association avec la chirurgie (chirurgie des paupières ou lifting). Ces méthodes sont particulièrement intéressantes pour les visages creux et émaciés avec atrophie du tissu graisseux sous-cutané. Il concerne aussi bien les hommes que les femmes. Schéma de sites d’injection Elle permet : - de combler les sillons naso-géniens, les joues creuses, redonnant un aspect juvénile des joues. Elle est très indiquée en association avec le lifting cervico-facial chez les patientes à visage creusé ou amaigri. - l’augmentation des pommettes est possible. -Elle va atténuer également les cernes, c’est à dire la séparation entre les joues et les paupières inférieures qui s’accentue lors du vieillissement. -Elle permet d’augmenter également le volume des lèvres mais donne à ce niveau des résultats variables. En revanche elle est peu efficace sur les rides du front et sur les ridules autour de la bouche. EXAMEN CLINIQUE L’examen clinique pré-opératoire est essentiel : Un plan pré-opératoire d’injection est établi en accord avec la patiente. Des photos pré-opératoires sont réalisées (des photos anciennes peuvent être très utiles pour juger de l’apparition des creux avec le temps). Des dessins précis des zones d’injection et de prélèvement sont réalisés sur un patient en position verticale (la position horizontale atténuant les creux et les sillons). PROTOCOLE Comme toute technique de greffe il existe des règles de prélèvement et d’injection extrêmement rigoureuse ne pouvant être maîtriser que par un chirurgien compétent en chirurgie plastique et esthétique. Quelques précautions sont à prendre en pré-opératoire, en particulier ne pas prendre d’aspirine dans les 10 jours précédents l’intervention. . La graisse est prélevée sous anesthésie générale (une anesthésie locale pourrait endommager le prélèvement) ceci dans des conditions d’asepsie rigoureuse. . Les zones de prélèvement peuvent se trouver au niveau de l’abdomen ou des cuisses. . Il faut pour réaliser cette technique un matériel très spécifique avec utilisation de micro-canules pour le prélèvement de graisse. Celui-ci est ensuite passé dans une centrifugeuse à plateau stérile pendant 3 ou 4 mn . On obtient ainsi des seringues avec 3 couches (une couche d’huile, une couche d’adipocytes ou cellules graisseuses, une couche de sang). Seule la couche d’adipocytes sera réinjectée grâce à des micro-canules par des micro incisions qui ne laisseront aucune trace. Le comblement des sillons et des creux est réalisé à l’aide de micro tunnels croisés dans des plans différents. Cette réinjection doit être soigneuse, en évitant les traumatismes et en limitant les hématomes. Les quantités injectées ne sont pas considérables et on évite la surcorrection. La durée de l’intervention varie selon le nombre de localisation entre 30 mn et 1 heure. SUITES OPERATOIRES L’intervention ne nécessite pas d’hospitalisation. Elle est réalisée en chirurgie ambulatoire. - A court terme : .Il n’est pas nécessaire de suturer les micro-incisions, il n’existe donc pas de points de suture à enlever. Aucun pansement n’est réalisé. Il existe quelques oedèmes (gonflements) et des ecchymoses qui dureront 8 à 10 jours. - A long terme : Le résultat est obtenu à environ 1 mois et les cellules adipeuses greffées resteront vivantes. Bien sur le résultat très stable dans le temps, diminuera très lentement selon la poursuite naturelle du vieillissement. Une deuxième injection est parfois nécessaire à 6 mois pour compléter le résultat s’il existe une sous-correction. - Il n’existe aucun risque d’allergie de d’intolérance car il s’agit de la propre graisse du sujet (autogreffe) Les sur-corrections sont rares et peuvent nécessiter une retouche par micro-liposuccion pour corriger l’excès CONCLUSION La lipostructure a permis d’obtenir des résultats très satisfaisants et durables grâce aux améliorations techniques d’injection de graisse (micro-greffes adipocytaires) Les indication sont nombreuses en chirurgie esthétique et réparatrice (dépression, cicatrices post-traumatiques, hémiatrophie faciale). Elle reste une méthode où les risques sont faibles, l’hospitalisation et les suites relativement rapides. 3. PEELING OU RESURFACING DOMINE PAR LE LASER ET LE PEELING CHIMIQUE INTRODUCTION Ce sont des méthodes de complément à la chirurgie du vieillissement cervico-facial. Bien que non invasives (sans incision), elles nécessitent une solide expérience de la part du praticien pour éviter toute complication. Ce sont des procédés de destruction des couches superficielles de la peau qui vont donc concerner surtout les ridules et les imperfections de la peau. Ils ne traitent donc pas les relâchements du visage. Ils entraînent une modification profonde de la structure du derme et de l’épiderme qui va resynthétiser du collagène. La peau sera ainsi régénérée et les rides lissées. LA LASERBRASION OU RESURFACING AU LASER PRINCIPE Le laser va vaporiser les couches superficielles de la peau ceci sous contrôle informatique. . Il va donc lisser la peau en respectant le derme profond et gommer les imperfections de la peau. La laserbrasion ne doit pas être trop profonde pour ne pas compromettre une bonne cicatrisation. Après la laserbrasion, il se produit une reconstitution de collagène dans le derme superficiel ce qui va créer un effet tenseur (on parle de néocollagène). Il existe deux types de laser : . Le laser CO² et le laser Erbium, le CO2 étant plus agressif que l’Erbium avec des suites post-opératoires plus lourdes. INDICATIONS C’est un procédé idéal pour les peaux ayant abusé du soleil : - Les ridules autour de la bouche ou au niveau de la « patte d’oie » - Les imperfections de la peau, les taches de vieillesse. - Par contre il n’agit pas sur le relâchement du visage et les rides profondes (sillons naso-géniens, rides frontales), et il ne permet pas de traitement de la peau du cou et du décolleté qui est trop fine. Schéma PROTOCOLE L’examen clinique commence par une analyse du patient en position assise avec une lumière uniforme en lui demandant de préciser les zones cutanées prioritaires. L’interrogatoire précise les habitudes solaires, la consommation de tabac. Le praticien fait une analyse précise de la peau : Importance du relâchement cutané cervico-facial, état du plan graisseux sous cutané, cicatrices anciennes (acné), couperose et habitudes de maquillage. LA PREPARATION AU TRAITEMENT Une préparation de la peau est nécessaire avant les séances de laser : . traitement préventif anti-herpès systématique avec ou sans antécédent d’Herpès. .Préparation de la peau avec crème anti-tache à base d’hydroquinone. La laserbrasion est réalisée sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale selon l’importance et la profondeur des zones à traiter. Le médecin sélectionne la puissance du rayon laser et la profondeur d’action en fonction de l’état de la peau. Ces données sont contrôlées en permanence par un ordinateur ce qui, dans des mains compétentes, assure une totale sécurité. Deux à trois passages sont parfois nécessaires sur les rides les plus profondes. La laserbrasion dure entre 10 mn et 50 mn. LES SUITES POST-OPERATOIRES - Les suites sont plus légères avec le laser Erbium qu’avec le laser CO2. - La première semaine, il se produit une desquamation superficielle de la peau avec peaux mortes, croûtes et œdème - . La cicatrisation est réalisée la plupart du temps en méthode ouverte, sans pansement occlusif avec alternance de vaseline , de crème antibiotique, et une vaporisation d’eau thermale. Le patient est donc invisible socialement pendant 10 jours en raison de l’œdème et des croûtes. Après une semaine, la peau prend un aspect rosé, ceci pendant plusieurs semaines mais peut être camouflé par un fond-teint très couvrant (peau rosée pendant 4 semaines pour l’Erbium, pendant 10 semaines pour le laser CO2). L’exposition solaire est exclue pendant 2 mois avec écran total pendant toute cette période. La période d’efficacité de cette laserbrasion se situe entre 5 et 7 ans ceci ,bien entendu sans abuser de soleil et de tabac. LES CONTRE INDICATIONS -Poussée d’herpès , bouton de fièvre, -Peau mate : risque d’hyperpigmentation de la peau -Acné active, (Traitement Roaccutane pour acné depuis moins d’un an car ce traitement favorise les cicatrices hypertrophiques). LES RISQUES - Les infections sont rares grâce à un traitement antibiotique local et parfois général. - Les risques secondaires sont surtout des risques de troubles de la pigmentation. L’hyperchromie ou l’hyperpigmentation post laser est en général temporaire. Elle est à traiter dès la troisième semaine par emploi de crème dépigmentante. - Les complications plus graves restent exceptionnelles grâce aux nouveaux protocoles : cicatrices définitives avec hypochromie ou dépigmentation qui témoigneraient d’une destruction trop profonde par un laser trop agressif ( d’où la nécessité d’une sécurité avec plusieurs séances espacées si nécessaire en cas de rides profondes). LE PEELING Il s’agit d’un procédé chimique qui va relisser les couches superficielles de la peau. Selon les cas l’action peut être superficielle moyenne ou profonde. Schématiquement on distingue les peeling superficiels qui peuvent être réalisés en cabinet et les peeling plus profonds en clinique. Comme pour le laser ce sont des traitements complémentaires d’une chirurgie du relâchement cervico-facial ou d’une chirurgie des paupières. La profondeur du peeling va dépendre des zones, de l’âge et de l’état de la peau( plus ou moins épaisse). On agit uniquement sur le visage, car c’est la seule partie du corps qui peut se régénérer. Les indications sont les même que celles de la laserbrasion. LES PEELINGS SUPERFICIELS réalisés en cabinet : A la résorcine, à l’acide glycolique ou à l’acide trichloracétique faiblement concentrés,plus récemment le newpeel : Tous ces produits agissent surtout sur l’épiderme. Les suites opératoires sont rapides, quelques picotements, quelques rougeurs pendant 3 à 4 jours. Ces techniques ont des indications limitées et contribuent surtout à donner un coup d’éclat sur la peau. Ils peuvent être renouvelés assez souvent, car peu agressifs . Il faut savoir que les résultats sont peu visibles sur des peaux très abîmées. LES PEELINGS PLUS PROFONDS A l’acide trichloracétique à forte concentration ou avec du phénol (produit très agressif rarement utilisé car mal contrôlé). LE PROTOCOLE Les produits sont étalés sur le visage pendant un temps variable selon la zone , leur nature et leur concentration. Puis ces produits sont enlevés. La peau va alors blanchir , virer au brun et peler avec des croûtes importantes pour les peelings forts. LES SUITES POST-OPERATOIRES Eles sont comparables à celles d’un laser au CO2 avec des croûtes, une desquamation importante pendant 10 jours. Un masque cicatrisant est alors nécessaire pendant les premiers jours. Une protection solaire élevée est nécessaire pendant 3 à 4 mois. Le patient est donc hors vie sociale pendant 2 à 3 semaines. Le peeling profond a une durée d’efficacité similaire au laser. |
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